כאבים בחלק החיצוני של הירך, סיבות, אבחון וטיפול ניתוחי זעיר פולשני

כאבים בחלק החיצוני של הירך הינם בעיה נפוצה. בעבר נקרא "בורסיטיס טרוכנטרית" מאחר וחשבו שהאתילוגיה הינה דלקת בבורסה שמעל הטרוכנטר הגדול, כיום ידוע שקיימים מבנים ואתילוגיות נוספות אשר גורמים לכאבים בחלק החיצוני של הירך ולכן מקובל לכנות כאבים בחלק של הירך: Greater trochanteric pain syndrome (GTPS), תסמונת כאב של הטרוכנר הגדול.

כאמור מדובר בבעיה שכיחה מאוד, נמצא כי במטופלים מעל גיל 50, אחת מכל ארבע נשים סבול ממנה ואחד מכל עשרה גברים. מרבית המטופלים מעל גיל 50 אך ניתן למצוא גם אנשים צעירים הסובלים מבעיה זו.

התסמינים הם כאב עמום, בחלק החיצוני של הירך, לעיתים הכאב יקרין לאורך הירך ולאזור העכוז. הכאב יוחמר מלחץ ישיר על האזור, נשיאת משקל ותנועות אבדוקציה של הירך כנגד התנגדות. מטופלים ידווחו על כאבים ליליים, בעיקר בשינה על הצד המעורב.

הסיבות להתפתחות התסמונת מרובות: נפילה המלווה בחבלה לאזור הטרוכנטר הגדול, פעילות הגורמות לתנועות חוזרות כגון ריצה או הליכה, לחץ ממושך על האזור, זיהומים או מחלות דלקתיות, הפרשים באורך הרגליים, לאחר ניתוחים אורטופדיים עם משתלים או מתכת המגרים את האזור.

אך במרבית המקרים לא יהיה סיפור של חבלה שיסביר הופעת הכאבים. כאמור בעבר, התסמונת, כונתה בורסיטיס טרוכנטר במחשבה שהמקור לכאבים הינו גירוי של הבורסה מעל הטרוכנטר הגדול, כיום ידוע שגם מתח של ה (Ilioitibial Band (ITB יגרום לתסמונת וכן קרעים בגידי האבדוקטורים של הירך (גלוטאוס מדיוס וגלוטאוס מינימוס).

בשנים האחרונות עם עליה במודעות לפתולוגיה ושיפור באיכות ובזמניות של בדיקות תהודה מגנטית (MRI ) זיהוי ואיבחון של קרעים באבדוקטורים של הירך בעליה.

אבחון של תסמונת הכאב הטרוכנטרי נעשה ברובו על ידי אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית. במידה ועולה החשד לפגיעה בגידי האבדוקטורים ניתן להוסיף בדיקות דימות כגון צילום אגן, אולטרהסאונד או MRI. למרות אמצעי הדימות המתקדמים, האנמנזה והבדיקה הגופנית לרוב יתנו את האבחנה. אבחנה של קרע בגידי האבדוקטורים תתבצע על ידי MRI.

במרבית המקרים הכאב יחלוף ללא כל טיפול לאחר מספר שבועות. במידה והכאב נמשך ואינו חולף, פונים לטיפולים שמרניים שכוללים, פיזיותרפיה, ירידה במשקל, שינוי אופי הפעילות, טיפול בגלי הלם, תרופות נוגדות דלקת (NSAIDS), כקן השני לטיפול ניתן להוסיף הזרקה של סטרואידים לאזור הבורסה הטרוכנטרית.

לטיפולים השמרניים יעילות גבוה ו-90% מהמטופלים יסתפקו בטיפולים אלו. עשרה אחוז מהמטופלים לא יגיבו לטיפול שמרניים, או שתהיה תגובה חלקית ו\או זמנית בלבד. לקבוצה זו ניתן כיום להציע טיפול זעיר פולשני (אנדוסקופי).

אנדוסקופיה הוא ניתוח זעיר פולשני, שמתבצע דרך חורים קטנים דרכם מוחדרת מצלמה למפרק וכלים לטיפול או ביצוע אבחנה. במהלך הניתוח, נעשים 2-3 פתחי עור קטנים ודרכם מוכנס סיב אופטי המחובר למצלמה (אשר מציגה את תמונת תוך המפרק על מסך בחדר הניתוח) ובאמצעות מכשור מיוחד סורקים את המפרק, ואת אזור הבורסה הטרוכנטרית, מטפלים בנזקים במפרק הירך במידה וקיימים וכן בגידים במידה ונמצא קרע. בנוסף ניתן לבצע הטרייה של אזור הבורסה במידה ואכן קיימת דלקת באזור זה, וכן ניתן לשחרר את ה ITB במידה ונמצא מתוח. הטיפול בקרע בגידי האבודקוטרים של הירך דומה לטכניקה המבוצעת בכתף, תוך שימוש בעוגנים המוחדרים לטרוכנטר הגדול שבאמצעותם מתבצע תיקון הגיד.

שיטת הניתוח הזעיר פולשנית המבוצעת כיום הינה בטוחה למדי, מהימנה ומחליפה את השיטה הניתוחית הרגילה בה הגישה למפרק כרוכה בחתך גדול בעור ופגיעה בשרירים בדרך למפרק. התוצאות הניתוחיות טובות אם אחוזי הצלחה של כ 85% וירידה בכמות הסיבוכים בהשוואה לניתוחים הפתוחים. ניתוחים זעיר פולשניים לטיפול בתסמנות הכאב הטרוכנטרי מצריכים מיומנות רבה וכן קיים גרף לימוד, ולכןלפני החלטה על ביצוע התערבות ניתוחית מומלץ להתייעץ באורטופד אשר מתמחה בטיפול בבעיות אלו.

תמונה 2: הסכלות אנדוסקופית על אזור הטרוכנטר של ירך ימין. לאחר תיקון של קרע מלא של הגלוטאוס מדיוס. הטרוכנטר הגדול אינו נראה, הוא מכוסה על ידי הגיד. ניתן לראות את החוטים אשר באמצעותם בוצע התפירה.

תמונה 1: הסתכלת אנדוסקופית אל אזור הטרוכנטר של ירך ימין. ניתן לראות קרע מלא של הגלוטאוס מדיוס, הטרוכנטר הגדול חשוף ואינו מכוסה על ידי סיבי הגיד, כפי שאמור להיות.